КАРДИОСФЕРА: в центре научных событий

Новости кардиологии 2019: от научных дебатов к практическим решениям
ОСНОВНЫЕ НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ – 2019


Артериальная гипертензия – 2019. Расставим приоритеты
Проф. М.Г. Глезер, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова


I. С помощью немедикаментозных методов терапии возможно снизить систолическоге АД (САД) в среднем на 14–15 мм рт.ст., что по сути равно действию одного антигипертензивного препарата (АГП) и позволяет избежать полипрагмазии.

II. Выбор препарата для монотерапии зависит от его фармакологических свойств и возможных противопоказаний для определенных классов антигипертензивных препаратов, но приоритет принадлежит комбинированной терапии (особенно фиксированными комбинациями).

III. Блокаторы РААС (иАПФ и сартаны), АК и диуретики – приоритетные классы для терапии неосложненной АГ. .

IV. Из блокаторов РААС сартаны имеют преимущества в следующих ситуациях:

- При выраженной гипертрофии ЛЖ: у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ сартаны снижают ММЛЖ в большей степени, чем другие классы АГП,

- При низкой приверженности к АГ-терапии: сартаны обеспечивают наибольшую приверженность среди всех классов АГ-терапии

- Сартаны улучшают когнитивные функции и предупреждают деменции у больных АГ лучше, чем другие АГП.

- При высоком риске развития СД, высоком риске инсульта

- В группе сартанов - приоритет на препараты, оказывающие доказанное влияние на снижение СС-рисков: согласно исследованию реальной клинической практики, кандесартан в большей степени снижает риск развития СН, нарушений ритма и заболеваний периферических артерий, чем лозартан.
Первый приоритет после блокаторов РААС – добавление АК, поскольку данный класс показывает большее снижение риска заболеваемости и смертности, чем диуретики.
Липиды – 2019: обзор новых Американских и Европейских рекомендаций
Проф. А.В. Сусеков, РМАНПО


I. В новых Европейских клинических рекомендациях 2019 г. (ESC/EAS) избран более агрессивный подход к лечению дислипидемии: при очень высоком риске целевой уровень ХС ЛПНП снижен с <1,8 до <1,4 ммоль/л, при высоком – с <2,6 до <1,8 ммоль/л, при умеренном – с <3 до <2,6 ммоль/л.

II. Для достижения целевых уровней липидов, в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска, акцент на назначение статинов с наибольшим потенциалом снижения Хс-ЛНП (розувастатин) в максимально переносимой дозе. При не достижении целевых уровней следует комбинировать статинотерапию с эзетимибом.

III. Укреплена позиция статинов при терапии гипертриглицеридемии у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых событий с целью его снижения. Если раньше их назначение имело класс рекомендаций IIb, то в новых рекомендациях при уровне триглицеридов >2,3 ммоль/л – получило класс I.
Новый Консенсус диуретической терапии при ХСН 2019: что нового в ведении амбулаторного пациента?
Акад. Ю.Н. Беленков, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, МГУ им. М.В. Ломоносова


I. Вводится понятие клинической эуволемии как целевого показателя, для оценки которого следует учитывать как клинические признаки, так и лабораторные показатели (табл ).

II. УЗИ легких используется в диагностикеинтерстициального отека легких, его степени выраженности, оценки в динамике.
III. Потребность в дозах диуретиков значительно меняется с течением времени. Таким образом, дозы должны корректироваться в соответствии с индивидуальными потребностями пациентов.

IV. Для предотвращения признаков и симптомов застойных явлений при ХСН для всего спектра фракций выброса левого желудочка рекомендуется применение петлевых диуретиков. Цель применения диуретиков – достижение и поддержание эуволемии.

V. Если пациент после выписки получает фуросемид, следует рассмотреть перевод его на торасемид – препарат с более предсказуемой абсорбцией и биодоступностью, особенно в условиях субклинического застоя.
Необходимо избегать длительного применения тиазидных диуретиков амбулаторно

VI. Торасемид в отличие от фуросемида и других диуретиков снижает активность РААС, блокирует вазоспазм в ответ на ангиотензин II и угнетает продукцию альдостерона (Овчинников А.Г. и соавт, 2012).
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ – НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
И ТЕНДЕНЦИИ



Генерические препараты: только факты
Акад. Ю.Н. Беленков, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, МГУ им. М.В. Ломоносова


I. Более низкая стоимость генериков в первую очередь связана со значительно меньшими временем и затратами на разработку препарата по сравнению с оригинальными и никак не отражается на качестве.

II. Согласно позиции FDA (США), наличие генериков на рынке стимулирует исследования и разработку новых препаратов, снижает цену на препараты, уменьшает издержки системы здравоохранения и сохраняет деньги пациентов.

III. Генерики доставляют то же количество действующего вещества и в то же время, что и оригинальный препарат, идентичны оригинальному препарату по составу активных субстанций, форме выпуска, режиму дозирования и клиническим эффектам.

IV. Качество лекарственного препарата определяется не статусом оригинального или генерического, а соблюдением производителем всех нормативных требований на всех этапах обращения.
Депресскрайбинг: модный тренд или назревшая необходимость
Проф. С.К.Зырянов, Российский Университет Дружбы Народов


I. Возрастные физиологические изменения организма у пожилых (например, снижение доли воды в организме, уменьшением мышечной массы, альбумина плазмы, массы почек и др.) приводят к изменению фармакокинетики антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, диуретиков, что может стать причиной развития нежелательных реакций на терапию.

II. Пациенты пожилого и старческого возраста с коморбидностью имеют высокий риск получить не только пользу от фармакотерапии, но и вред вследствие полипрагмазии.

III. Сегодня набирает популярность направление «депрескрайбинг» – клиническая практика, направленная на снижение числа нецелесообразно назначаемых лекарственных препаратов, а также достижения контроля над полипрагмазией и развитием нежелательных побочных реакций.

IV. В исследованиях по депрескрабингу, в частности, в систематическом обзоре E.Reeve и соавт. (2017 г.), установлено, что от 14 до 64% пациентов могут успешно прекратить терапию ингибиторов протонной помпы, но в отношении других препаратов, например, антигипертензивных, исследования по их депрескрайбингу в настоящее время противоречивы.
НА ПРИЕМЕ «ОБЫЧНЫЙ БОЛЬНОЙ» С АГ. КЛИНИЧЕСКИЙ КОНСИЛИУМ


Артериальная гипертензия и метаболический синдром: чем руководствоваться при выборе терапии
Проф. М.Г. Глезер, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова


I. По данным Фремингемского исследования, наличие ожирения уменьшает продолжительность жизни на 7,1 года у женщин и 5,8 года у мужчин.

II. Рекомендации ESC / EASD 2019: у пациентов с АГ и нарушением гликемии натощак или нарушением толерантности к глюкозе блокаторы РААС (сартаны и ИАПФ) более предпочтительны, чем бета-адреноблокаторы или диуретики для снижения риска развития СД.

III. При выборе терапии в приоритете метаболически нейтральные препараты, не обладающие диабетогенным действием:

- В исследовании ALPINE риск развития СД на кандесартане снижался на 88% по сравнению с группой диуретика.

- В исследовании CASE-J кандесартан показал снижение риска возникновения новых случаев СД на 36% более выраженное, чем на терапии амлодипином, который считается метаболически нейтральным препаратом.

При сочетании АГ с метаболическими нарушениями и СД комбинация блокаторов РААС и антагонистов кальция (АК) – наиболее оптимальна. В исследовании Y.Wu и соавт (2015 г.) в группе фелодипина число достигших целевого АД пациентов было больше по сравнению с лерканидипином : 87,2% и 79,5%, соответственно при одинаковой частоте нежелательных явлений терапии.
Статины: от 4S к «Галактике». Анализ Вашей практики и современной тактики
Проф. А.В. Сусеков, РМАНПО


I. Сегодня многие эксперты считают, что по аналогии с семейной гиперхолистеринемией, при которой отмечается высокая пожизненная экспозиция концентрации ХС ЛПНП, следует назначать статины в малых дозах (например, 10 мг розувастатина) лицам в возрасте 40 лет, однако клинических исследований проведено не было.

II. K.M.Fox и соавт. (2018 г.) показали, что при отсутствии эффекта назначенной статинотерапии стратегия смены статина на более сильный считается более оптимальной, чем титрация дозы ранее назначенного статина.

III. К вопросу о выборе умеренных или высоких доз статинов: по данным A.Sniderman и соавт. (2012 г.), снижение ХС ЛПНП на 1 ммоль/л приводит к снижению относительного риска основных сердечно-сосудистых событий на 21%. При этом назначение высоких доз статинов позволяет дополнительно снизить относительный риск на 15% на каждые 0,5 ммоль/л ХС ЛПНП.

IV. В метаанализе 73 исследований, опубликованном R.Villani и соавт. (2019 г.), показано, что розувастатин, несмотря на то, что он сильнее аторвастатина, оказался более безопасным в отношении повышения трансаминаз печени.

V. В 2019 г. G.H. Jeong и соавт. опубликовали результаты метаанализа, абсолютно доказав безопасность статинотерапии в отношении онконастороженности. Ни один из метаанализов не показал связь терапии статинами с возникновением рака.
Пожилой пациент: рациональное назначение медикаментозной терапии
Проф. С.К.Зырянов, Российский Университет Дружбы Народов


I. Лекарственные взаимодействия могут приводить к нетрудоспособности и смертельным исходам. У пациентов пожилого и старческого возраста важен вопрос безопасного использования статинов. Так, аторвастатин метаболизируется через систему цитохрома P450 (CYP3A4) и его взаимодействие со многими ЛС, ингибирующими изофермент CYP3A4, может приводить к негативным последствиям. Розувастатин, почти не метаболизируясь через систему цитохрома P450, позволяет ожидать большей безопасности у таких пациентов.

II. Назначая препарат, следует помнить о его профиле безопасности. Молекула торасемида доказала свою метаболическую нейтральность и отсутствие влияния на углеводный, водно-электролитный обмен, обмен электролитов.

III. Метаболическая нейтральность свойственна и АК фелодипину, который не влияет на липидный и углеводный обмен (H.L.Lindholm, 2003 г.). Кроме того, фелодипин значительно улучшает когнитивные функции (S.Lehri, 2000 г.).

IV. Сартаны различаются по степени связывания молекулы с рецепторами ангиотензина II 1-типа (АТ1R), что определяет эффективности и длительность контроля АД и органопротективный потенциал Порядок убывания силы связывания БРА с АТ1 рецептором: кандесартан > олмесартан > телмисартан > валсартан > ирбесартан >> лозартан

V. Таким образом, кандесартан оказывает антигипертензивный эффект в течении времени, значительно превышающего 24-часовой период, что увеличивает приверженность терапии.
Врач и пациент: правовые аспекты взаимодействия
доц. И.О. Печерей, каф. судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И.Евдокимова


I. Рост жалоб на врачей со стороны пациентов связан, с одной стороны, с ростом правовой грамотности пациентов, с другой – формированием негативного общественного мнения по отношению к медицинским работникам, особенно в СМИ.

II. Оказывает ли врач услуги? Любая услуга оказывается на основе договора, и, когда пациент обращается за медицинской помощью, он заключает договор не с врачом, а с медицинским учреждением. Врач участвует в деловом обороте не от собственного имени, т.е. врач не оказывает услуги.

III. Каждый пациент либо его законный представитель имеет право получить информацию о состоянии своего здоровья. Однако получить отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов пациент может только на основании письменного заявления. Оригиналы медицинских документов следует отдавать пациенту только по решению суда.

Общество с ограниченной ответственностью «Тева».
Россия, Москва, 115054, ул. Валовая, д. 35
Тел. +7(495)644-22-34 | Факс. +7(495)644-22-35 www.teva.ru
Предназначено для информирования специалистов здравоохранения
NPS-RU-NP-00751-DOC