COVID-19 и сердечно-сосудистая система:
острые и отдаленные последствия


При пандемии COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19) особую группу риска составляют пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Коронавирусная инфекция может приводить к декомпенсации имеющихся хронических заболеваний, специфическому поражению сердечно-сосудистой системы, особенно в случае тяжёлого течения COVID-19, высокому риску неблагоприятных исходов у больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями. В настоящий момент известно, что ССЗ и диабет примерно у 7% людей с подтвержденным COVID-19, и у 22% с тяжелым течением данного заболевания, происходит поражение сердечно-сосудистой системы. Также известно, что наличие только ССЗ не ассоциировано с более высоким риском заражения коронавирусом, однако ассоци вано с более высоким риском осложнений при присоединении инфекции. Пожилые пациенты с сопутствующими состояниями чаще инфицируются SARS-CoV-2, в особенности при наличии АГ, ишемической болезни сердца(ИБС) и СД(4)

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ COVID-19

• Поражение сердечно-сосудистой системы может диагностироваться у 40% пациентов, умерших от инфекции COVID-19(4)
• АГ и СД — наиболее частые (до 30%) сопутствующие состояния при COVID-19 (4)
• У пациентов с тяжелым течением (в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)), неблагоприятными исходами (искусственная вентиляция легких (ИВЛ), смерть) — более высокая частота ССЗ(4).
• Более высокая летальность у пациентов с ССЗ. В Китае при средней летальности 2,4% у пациентов с COVID-19 (n=72314), при наличии АГ она составила 6%, СД — 7,3%, ССЗ — 10,5% (4).
• По опыту Китая – в клинике COVID-19 у части пациентов дебют заболевания начинался с симптомов поражения ССС - учащенное сердцебиение, боль в грудной клетке, изменения на ЭКГ без типичной лихорадки и кашля (3).
• В одном исследовании (n=41) отмечалось миокардиальное повреждение (диагностированное на основании повышения высокочувствительного тропонина I), в другом исследовании (n=138) – острое кардиальное повреждение (7,2% случаев),
шок (8,7%) и аритмии (16,7%), большинство из пациентов с этими осложнениями требовали интенсивной терапии(4).
• В опубликованных и неофициальных отчетах описаны случаи острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, миокардита и остановки сердца. Как и при любом остром заболевании, более высокие кардиометаболические потребности могут ускорить развитие кардиальных осложнений(4).
• Пациенты с хронической ИБС составляют группу риска тяжелого течения COVID19 и смерти, а также обострения ранее стабильного течения ИБС4.
• Неспецифическое, учащенное сердцебиение было общим проявлением инфекции у 7,3%, аритмия отмечалась у 16,7% пациентов с COVID-19(4).
• Пациенты с СН и ИБС характеризуются особенно высоким риском осложнений вследствие разрыва атеросклеротической бляшки при вирус-индуцированном воспалении. Рекомендуются препараты, стабилизирующие бляшки, такие как статины. В исследовании, проведенном в Китае, СН наблюдалась у 23% пациентов, госпитализированных с COVID-19, и встречалась чаще у умерших пациентов по сравнению с выжившими (51,9% против 11,7%). В США в ОРИТ клинически выраженную СН имели 42% пациентов, госпитализированных с COVID-19, у 67% в дальнейшем появилась потребность в вазопрессорной поддержке, у 72% в среднем через 1,5 дня от госпитализации – потребность в ИВЛ(4).
• Прокоагулянтный эффект воспаления может сопровождаться риском тромботических осложнений (например, тромбоза стентов). Использование антиагрегантной и антикоагулянтой терапии может способствовать снижению риска(4).
• К сожалению, точный механизм повреждения миокарда на данный момент не известен, но, вероятно, это является следствием непосредственного прямого влияния цитокинов, что приводит к апоптозу миокардиоцитов(2,3).


СУЩЕСТВУЕТ ЛИ РИСК ОТДАЛЕННЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ?

• Имеющиеся отчеты еще не описывают распространенность кардиальных осложнений у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентами с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями(4).
• Необходим междисциплинарный подход при ведении тяжелых случаев и длительное диспансерное наблюдение за выздоровевшими пациентами(4).

ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, АССОЦИИРОВАННОЕ С ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИЕЙ

• Обсуждается ассоциированное с противовирусной терапией поражение сердца при лечении COVID19. Поэтому при лечении COVID-19, особенно при использовании противовирусных препаратов, необходим регулярный мониторинг риска кардиотоксичности.(4)
• Используемые, в настоящее время, для лечения COVID -19 - азитромицин, хлорохин/гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир могут вызывать кардиотоксичность и жизнеугрожающие аритмии (удлинение QT и желудочковую
тахикардию по типу пируэт).(4)
• При необходимости назначения с лопинавиром + ритонавиром – начинать с наименьшей возможной дозы розувастатина (максимальная доза 10 мг) и аторвастатина (максимальная доза 20 мг) с последующей титрацией. Можно рассмотреть правастатин и питавастатин. Не назначать ловастатин и симвастатин.(4)
• Лопинавир + ритонавир потенциально могут взаимодействовать c амлодипином, дилтиаземом, верапамилом, увеличивая концентрацию препаратов в крови. Требуется контроль интервалов PQ и QT на ЭКГ. Доза амлодипина и дилтиазема может быть снижена на 50%.(4)

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С CЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИ COVID-19

• Коррекция сердечно-сосудистых заболеваний у больных COVID-19 должна проводится исходя из общих клинических рекомендаций(4)
• Важно отметить, что классические симптомы и проявления ОИМ могут быть замаскированы у пациентов с COVID-19, что может привести к недостаточной диагностике.(4)
• У пациентов с сердечной недостаточностью или перегрузкой объемом следует тщательно контролировать объем вводимой и принимаемой жидкости при вирусной инфекции.(4)
• Пациентам с сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости сердца, изменениями на ЭКГ и кардиомегалией должна быть выполнена эхокардиография.(4)
• В настоящее время нет доказательств рисков, ассоциированных с приемом сердечно-сосудистых препаратов, и вероятностью заражения коронавирусной инфекцией, но возможны лекарственные взаимодействия.(4)
• Следует избегать избыточного снижения АД, особенно <110/70 мм рт. ст.(4)
• Поскольку не установлен целевой уровень АД для больных COVID-19, следует использовать стандартные целевые уровни АД для пациентов с учётом возраста и коморбидной патологии.(4)
• В настоящее время нет экспериментальных или клинических данных, свидетельствующих о благоприятном или неблагоприятном влиянии терапии ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) или другими блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (РААС) на исходы у пациентов с COVID-19 или у пациентов с COVID-19, имеющих ССЗ и получающих терапию этими препаратами. Рекомендуется продолжить терапию блокаторами РААС у пациентов, уже получающих их по показаниям. Имеются неоспоримые доказательства того, что отказ от этих препаратов существенно увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт).(4)
• Рекомендуется продолжить прием статинов, если они были уже назначены. При наличии показаний для терапии статинами и в отсутствии противопоказаний рассмотреть вопрос о назначении терапии статинами.(4)
• Изучаемая в настоящее время терапия для лечения COVID-19 может иметь лекарственное взаимодействие с антиаритмическими препаратами, и/или применение такой терапии само по себе может быть ассоциировано с развитием тахи и/или брадиаритмий(4)



Полный текст Вы можете прочитать в «Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) в контексте пандемии COVID-19 (краткая версия)»



Список литературы:


1. Ragavendra R. Baliga, MBBS, FACC. Published online 20 Mar 2020. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2020/03/20/08/56/coronaviruses-and-the-cardiovascular Xiong TY, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications European Heart Journal. Published online 18 March 2020, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa231 https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa231/5809453

2. Xiong TY, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications European Heart Journal. Published online 18 March 2020, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa231 https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa231/5809453

3. https://www.mdedge.com/cardiology/article/219645/coronavirus-updates/cardiac-symptoms-can-be-first-sign-covid-19?ecd=wnl_car_200327_mdedge_6am&uac=&oc_slh=d02c9e03cc5021fccb1a066a1817036b27fd29569ad63aa8445638089c93041f&utm_source=News%5FCARD%5FeNL%5F032720%5FF&utm_medium=email&utm_content=Cardiac%20symptoms%20can%20be%20first%20sign%20of%20COVID%2D19

4. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) в контексте пандемии COVID-19 (краткая версия) Российский кардиологический журнал 2020; 25(3) https://scardio.ru/content/activities/2020/RUKOVODSTVO-COVID-19.pdf



Помогите нам стать лучше.
Пожалуйста, ответьте на
вопрос (опрос анонимный):
1. Оцените, пожалуйста, насколько Вы готовы рекомендовать данный проект своим коллегам (оцените по шкале от 0 до 10, где 0 – самая низкая оценка, а 10 – самая высокая).
0
10

Общество с ограниченной ответственностью «Тева».
Россия, Москва, 115054, ул. Валовая, д. 35
Тел. +7(495)644-22-34 | Факс. +7(495)644-22-35 www.teva.ru
Предназначено для информирования специалистов здравоохранения
NPS-RU-NP-00751-DOC