Полиморбидность при COVID-19: роль сопутствующих заболеваний и подходы к ведению пациентов


1. Влияет ли количество сопутствующих заболеваний на течение COVID-19? [1]

По данным китайских исследователей [1] риск смертельного исхода и/или необходимости проведения искусственной вентиляции лёгких возрастает по мере увеличения количества сопутствующих заболеваний: при наличии одного коморбидного состояния он выше в 1,8 раза, а при двух и более – в 2,6 раза. Сходным образом в Италии [2] среди умерших пациентов с COVID-19 большинство (48,6%) имели ≥3 коморбидных заболевания, 2 сопутствующих заболевания имели 26,6% умерших, одно – 23,5%, не имели других заболеваний лишь 1,2% больных.



Взаимосвязь полиморбидности с тяжелым течением COVID-19 [1]

Комбинированная первичная конечная точка: госпитализация в отделение реанимации или искусственная вентиляция лёгких или смерть

2. Какие заболевания связаны с более тяжелым течением коронавирусной инфекции?

Наиболее частым сопутствующим заболеванием, наблюдающимися у умерших пациентов с COVID-19, является [2] артериальная гипертония (АГ), она встречалась у 73,8% больных. Также сахарный диабет (у 33,9%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (у 30,1%), фибрилляция предсердий (у 22%), онкологические заболевания (у 19,5%) и хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) (у 13,7%). К настоящему времени известно [1, 3, 4], что повышают риск тяжёлого течения и смертности при COVID-19 ХОБЛ (в 5,7 раза), сахарный диабет и АГ (каждое в 1,6 раза), злокачественные новообразования (в 3,5 раза) и хроническая болезнь почек (ХБП) (в 3 раза).



Наиболее частые сопутствующие заболевания, наблюдаемые у умерших пациентов с COVID-19 (Италия) (%)

3. Каким образом проводить терапию сопутствующих заболеваний в неблагоприятных эпидемиологических условиях в отношении COVID-19, если пациент не заражён?

· Необходимо соблюдение действующих клинических рекомендаций по ведению пациентов с тем или иным сопутствующим заболеванием, в том числе АГ, ИБС, и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [5]. Следует продолжить прием всех рекомендованных препаратов, с особым вниманием к терапии, стабилизирующей атеросклеротическую бляшку (статины, ацетилсалициловая кислота, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-адреноблокаторы).

· В настоящее время нет доказательств рисков, ассоциированных с приемом сердечно-сосудистых препаратов, и вероятностью заражения коронавирусной инфекцией [5].

· У пациентов со стабильным течением ХСН следует продолжить прием всех рекомендованных препаратов. На сегодняшний день нет оснований [5] для отмена базовой медикаментозной терапии (иАПФ/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор/БРА в комбинации с бета-адреноблокаторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов и диуретиками при необходимости) у таких больных.

· При сочетании у пациента сердечно-сосудистых заболеваний с ХБП, необходимо рассчитывать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и снижать дозу препаратов в зависимости от степени нарушения функции почек. Следует отметить, что такой антигипертензивный и болезнь-модифицирующий препарат при ХСН, как кандесартан, может применяться без коррекции дозы при сопутствующий ХБП [6], аналогично торасемид и фелодипин могут использоваться даже при тяжёлой ХБП (с СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) [7-10].

· В ситуации, когда у больного кардиологического профиля присутствует сопутствующая ХОБЛ предпочтительнее использование БРА, частота побочных эффектов, в том числе кашля, у них сопоставима с плацебо [7, 8].

4. Какие подходы к терапии коморбидных пациентов с подтверждённым диагнозом COVID-19?

Если у больного новая коронавирусная инфекция протекает в легкой форме, и пациент не принимает противовирусные и прочие препараты, использующие на настоящий момент при лечения COVID-19, то в таком случае требуется придерживаться положений действующих клинических рекомендации по тому или иному коморбидному состоянию. Следует продолжить приём ранее назначенных антигипертензивных препаратов, в том числе и БРА, показанных к применению антиагрегантов и антикоагулянтов.

5. Какова тактика ведения коморбидного больного с COVID-19, получающего противовирусные препараты?

Некоторые кардиологические лекарственные средства взаимодействуют с препаратами используемыми в настоящее время для лечения COVID-19, это важно учитывать [5].

· Лопинавир+ритонавир потенциально могут взаимодействовать c амлодипином, дилтиаземом, верапамилом, повышая концентрацию препаратов в крови. Требуется контроль длительности интервалов PQ и QT на ЭКГ при применении данных антагонистов кальция. Доза амлодипина и дилтиазема может быть снижена на 50%.

· Дозу БРА, в том числе кандесартана, иАПФ, петлевых диуретиков (торасемида, в частности), как правило, специально коррегировать не нужно в связи с отсутствием лекарственных взаимодействий с большинством препаратов, применяющимися в настоящее время у больных с коронавирусной инфекцией.

· При необходимости назначения ингибитора P₂Y₁₂ препаратом выбора является прасугрел (при отсутствии противопоказаний) [5].

· Необходимо соблюдать осторожность при одновременном назначении антикоагулянтов и ингибиторов протеазы [5]. Дозу апиксабана следует уменьшать на 50% при одновременной системной терапии ингибиторами Р-гликопротеина и цитохрома 3A4 (в том числе ритонавиром). Следует избегать одновременного применения ривароксабана с ингибиторами Р-гликопротеина и цитохрома 3A4. Сочетанное применение дабигатрана с ритонавиром не рекомендуется у пациентов с нарушением функции почек. При приеме варфарина и ингибиторов протеазы показан частый контроль международного нормализованного отношения с соответствующей коррекцией дозы варфарина, особенно, после начала, прекращения или изменения дозы ингибиторов протеазы.

· При необходимости назначения статинов с лопинавиром+ритонавиром необходимо начинать с наименьшей возможной дозы розувастатина (максимальная доза 10 мг) и аторвастатина (максимальная доза 20 мг) с последующей титрацией. У таких больных не рекомендованы к назначению ловастатин и симвастатин [5].

NPS-RU-NP-01157-DOC

Список литературы:


1. Guan W-jie, Liang W-hua, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis. Eur Respir J 2020; in press; doi: 10.1183/13993003.00547-2020

2. Palmieri L., Andrianou X., Barbariol et al. Characteristics of SARS-CoV-2 patients dying in Italy

Report based on available data on April 20th , 2020. SARS-CoV-2 Surveillance Group. https://www.epicentro.iss.it/en/coronavirus/bollettino/Report-COVID-2019_20_april_2020.pdf

3. Lippi G, Henry BM. Chronic obstructive pulmonary disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19). Respiratory Medicine. 2020 Jan 1. doi: 10.1016/j.rmed.2020.105941

4. Henry, B.M., Lippi, G. Chronic kidney disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Int Urol Nephrol (2020). doi: 10.1007/s11255-020-02451-9

5. Шляхто Е. В., Конради А. О., Арутюнов Г. П. и др. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3801. doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3801

6. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-158. doi: 10.18087/cardio.2475

7. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В., Шляхто Е.В. и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786. doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3786

8. Williams B, Mancia G, Spiering W et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.

9. Sоrensen SS, Skovbon H, Eiskjaer H et al. Effect of felodipine on renal haemodynamics and tubular sodium handling in cyclosporin-treated renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 1992; 7 (1): 69–78. doi: 10.1093/oxfordjournals.ndt.a091993

10. Pedersen EB, Madsen JK, Sorensen SS, Zachariae H. Improvement in renal function by felodipine during cyclosporine treatment in acute and short-term studies. Kidney Int Suppl 1996; 55: S94–6.