Является ли хлорталидон более эффективным тиазидным диуретиком, чем гидрохлоротиазид? Уроки реальной практики.

Диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) являются эффективными антигипертензивными препаратами и остаются краеугольным камнем антигипертензивной терапии [1]. Высокий профиль их эффективности в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений и смертности подтвержден в рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах [2]. В настоящее время ведутся дискуссии о том, следует ли предпочесть тиазидоподобные диуретики (в частности, хлорталидон) классическим тиазидным диуретикам. Однако, прямых рандомизированных исследований, сравнивающих безопасность и эффективность хлорталидона с тиазидными диуретиками, не проводилось. В частности, нет завершенных крупных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих влияние хлорталидона и гидрохлоротиазида на сердечно-сосудистую заболеваемость.

Предлагаю вам познакомиться с результатами исследования, опубликованного в журнале JAMA, в котором сравнивалась эффективность и безопасность хлорталидона и гидрохлоротиазида в качестве первой линии терапии АГ в реальной клинической практике.



LEGEND Study - наблюдательное ретроспективное когортное исследование, в котором проводился анализ 3-х баз данных OHDSI (Observational Health Data Sciences and Informatics), которые включали не менее 2500 пациентов на терапии каждым препаратом. В исследовании, проведенном в Соединенных Штатах, использовались данные за 18 лет (январь 2001 – декабрь 2018) [3]. Были проанализированы данные первичного назначения антигипертензивной терапии (хлорталидона или гидрохлоротиазида) в амбулаторных или стационарных условиях.

Первичными конечными точками были инфаркт миокарда, госпитализации в связи с ХСН, ишемический или геморрагический инсульт, и исходы сердечно-сосудистых заболеваний включая внезапную сердечную смерть. Также была проведена оценка безопасности терапии.

В анализ были включены данные 730 225 пациентов трех разных баз данных, что делает это исследование крупнейшей попыткой сравнения эффективности двух препаратов с использованием самых современных методов статистического анализа. Средний возраст пациентов составил 51,5 ± 13,3 года, женщины - 61,6%. 36 918 пациентам был назначен хлорталидон и 693 337 – гидрохлоротиазид. Конечные точки были зарегистрированы в 149 и 3089 случаях, соответственно. Статистически достоверных различий риска развития инфаркта миокарда, госпитализации в связи с ХСН или развитием инсульта отмечено не было (рис 1).

При этом назначение хлорталидона было ассоциировано с более высоким риском гипокалиемии (отношение рисков [ОР] 2,72; 95% ДИ, 2,38–3,12), гипонатриемии (ОР 1,31; 95% ДИ, 1,16–1,47), острой почечной недостаточности (ОР 1,37; 95% ДИ 1,15–1,63), хронической болезни почек (ОР 1,24; 95% ДИ 1,09–1,42) и сахарного диабета 2 типа (ОР 1,21; 95% ДИ 1,12–1,30) (Рис.2). Хлорталидон ассоциировался со значительно более низким риском аномального увеличения веса (ОР 0,73; 95% ДИ 0,61–0,86), что может отражать более выраженный диурез, ассоциированный с приемом этого препарата.

Известно, что хлорталидон обладает большим гемодинамическим и метаболическим эффектом на 1 мг препарата, чем у гидрохлоротиазид [4], что может быть причиной и наблюдаемых различий в риске развития нежелательных явлений в отношении уровня электролитов. Однако специально предпринятый анализ чувствительности к дозе подтвердил более высокую частоту гипокалиемии для хлорталидона при соотношении доз хлорталидона и гидрохлортиазида 1:2 [3]. Учитывая, что врачи подбирают дозы препаратов для достижения определенного уровня АД, то они могли титровать дозы до уровней, позволяющих достигать аналогичного снижения АД. Следовательно, использованные дозы имели сопоставимую эффективность, но разную безопасность.

Таким образом, анализ крупных баз данных показал, что использование хлорталидона не обладает значительными сердечно-сосудистыми преимуществами по сравнению с гидрохлоротиазидом, но связано с более высоким риском почечных и электролитных нарушений. Результаты оказались однонаправленными во всех трех базах данных, включенных в анализ. Эти результаты подтверждают современные рекомендации по терапии АГ о равноценном использовании хлорталидона и тиазидных диуретиков для лечения АГ [1].

Однако, интерпретируя данные проведенного исследования, следует учитывать ряд его особенностей. Так, данное исследование было сфокусировано на первом применении гипотензивных препаратов, и возможно в популяции включенных в анализ пациентов была достаточно высокая доля пациентов с более легкой формой заболевания и с меньшим исходным риском сердечно-сосудистых заболеваний, чем в других исследованиях.

CANH-RU-NP-00016-DOC




Список литературы:


1. Клинические рекомендации РКО «Артериальная гипертензия у взрослых». Год утверждения 2020. https://scardio.ru/content/Guidelines/Clinic_rek_AG_2020.pdf (дата доступа 13.10.2020).

2. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 4. Effects of various classes of antihypertensive drugs — overview and meta-analyses. J Hypertens 2015; 33:195–211.

3. George Hripcsak, Marc A. Suchard, Steven Shea et al. Comparison of Cardiovascular and Safety Outcomes of Chlorthalidone vs Hydrochlorothiazide to Treat Hypertension. ,JAMA Intern Med. 2020; 180 (4): 542-551.

4. Peterzan MA, Hardy R, Chaturvedi N, Hughes AD.Meta-analysis of dose-response relationships for hydrochlorothiazide, chlorthalidone, and bendroflumethiazide on blood pressure, serum potassium, and urate. Hypertension. 2012;59(6): 1104-1109